痛みは一定ではありません。
日により時間により変動します。
一定の痛みの上に、突出した痛みが加わります。

そうした変動する痛みに対応するためには
麻薬などの痛み止めは、二段構えにする必要がある。
つまり土台となる痛みと突出痛の対応を分けるのです。

土台を作っておいて突出痛にはレスキューで対応する。
これが、鎮痛薬を使用する時の基本的な考え方です。
では土台とレスキュー薬の量の関係について考えます。

一般に土台の６分の１がレスキュー薬とされています。
たとえば１日に塩酸モルヒネ６０ｍｇを飲んでいる人なら、
１回のレスキュー量はその６分の１の１０ｍｇとなります。

なぜ６分の１になったのかは、詳しく知りませんが、
おそらく安全性を優先しているのだと思います。
６分の１という数字は、大変合理的だとも思います。

ある大学病院から在宅医療に紹介されてきた患者さんの
モルヒネの量を見て、皆で首をかしげたことがあります。
塩酸モルヒネ３００ｍｇの土台に対してレスキュー５ｍｇ。

本来は３００ｍｇの６分の１である５０ｍｇをレスキュー量
として設定すべきですが、なぜかその１０分の１の５ｍｇ。
患者さんが「頓服を飲んでも効かない」というのは当たり前。

１回のレスキュー量があまりにも少ないために効かないのです。
やはり「分相応」の頓服薬の量にしないと効きません。
「分相応」とは土台の６分の１のことです。

喩えが悪いですが借金が３００万円ある人に追加融資を
５万円しても、あまり意味が無いのと同じようなもの。
もし追加融資をやるなら５０万円であるべきでしょう。

この患者さんの場合まずレスキュー量を増やして行きました。
１回５を１０に、そして１０を２０にそして３０にしました。
このあたりで頓服が少し効き始めました。

そして４０ｍｇにした時にやっと「頓服が効く」と言われた。
１日に１～２回、１回４０ｍｇの頓服薬を飲まれていました。
それで、だいたい突出通を抑えることができるようになった。

その患者さんは大学病院志向が強くて、増量に苦労しました。
なにかというと「大学病院の先生の指示だから」と言われた。
町医者のいうことより大学病院の若い医師の信用は遥かに大。

なぜ大学病院の主治医がそんな少ないレスキューで帰したのか。

　１） がんの治療に熱心で、緩和ケアを忘れていた
　２） がんの治療には興味があるが、緩和ケアには興味がない
　３） そもそも緩和ケアの知識が少ない

おそらく全部だと思います。
なぜかというと、同じような患者さんが何人かおられたから。
私たちも不思議で不思議でしょうがなかった。

さて、１日に頓服を３回以上使う場合は土台そのものの量を
身直す必要があります。
そのような場合、通常、土台の麻薬を１．５倍に増やします。

１日３００ｍｇを飲んでいた人なら４５０ｍｇに増やすのです。
当然、１回の頓服薬もその６分の１の約７０ｍｇに増えます。
土台に連動して、頓服薬も増えるのです。

こうした作業を繰り返しながら、その患者さんの痛みを抑える
麻薬の土台となる量を探り当てていくのです。
その作業のことを“タイトレーション”と呼びます。

緩和ケア病棟では、１日のうちにタイトレーションをします。
しかし在宅ホスピスでは、増量は１日単位でしかできません。
ゆっくりタイトレーションをいくのが、在宅現場です。

今日は、６分の１という決まりごとについて書きました。
もちろん例外もあります。
たまに、３分の１でないと効かないという人がいます。

１日か２日に１回、激痛発作が起きて、３分の１で効くが、
６分の１では効かない、という人です。
普段はなんともないのに……なんて人が時におられます。

ＰＳ）

今日は、午前中、ＮＨＫ文化教室で講演。
午後は、作家の五木寛之さんと同じ壇上に立ちます。

その間に企画されていた、恒例の在宅患者さんとの
お花見大会は、天候不順のため中止になり泣いています。